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3/8/15

Del griego polios, gris. Mielos, médula e itis inflamación POLIOMIELITIS


POLIOMIELITIS

(Del griego polios, gris. Mielos, médula e itis inflamación)

Es una enfermedad producida por un virus (del latín virus, ponzoña, veneno). Del grupo de los virus "envueltos" de la familia de los picornavirus (picos, pequeño) y estos a su vez a los enterovirus. El poliovirus tiene 3 tipos: el tipo I o Brunhilda, el tipo II o Lansing y el tipo III o león. Caracterizados por ser muy pequeños, 28 nanómetros aproximadamente, tiene una sola cadena de ARN (ácido ribonucleico) y una capa de proteínas (aproximadamente 32), es resistente a la acción del éter, cloroformo, bilis y detergentes y se desactiva fácilmente a la desecación, cloro, formol y radiación ultravioleta.

La mayoría de las infecciones son provocadas por un solo virus. El tipo I es el responsable del 88%, el tipo II del 1.5% y el tipo III del 7,15.

Aunque se ha comprobado que algunos casos fueron producidos por dos virus, provocando dos enfermedades paralíticas en forma independiente y en forma simultanea. Al mismo tiempo se ha demostrado cuadros paralíticos con los virus Coxsaquie y echo, que también son enterovirus.

El ser humano es el único reservorio natural del virus, en investigaciones a nivel mundial se ha encontrado y obtenido evidencia en prácticamente en todo el mundo, desde los trópicos hasta las regiones árticas, tiene una especial predilección por el sistema nervioso (neurotropismo) y de este por la sustancia gris donde se encuentran los nervios motores.
 La infección causada por un virus no confiere inmunidad para los otros dos por lo que teóricamente se pueden tener o padecer 3 poliomielitis diferentes.

Durante la infancia es más frecuente en el sexo masculino que en el femenino 2:1 después de los 5 años se invierte, es más frecuente en el sexo femenino que en el masculino 2:1.

Se trasmite por la vía orofaringe-fecal. Se encuentra en grandes cantidades en aguas residuales humanas y se admite que en tracto gastrointestinal es la principal fuente de propagación del virus.

Al inicio de la enfermedad se le encuentra en grandes cantidades en la orofaringe, sobre todo en el tejido de las amígdalas y adenoides, además del intestino, emigrando de ahí al torrente circulatorio y linfático y posteriormente a tejido nervioso, del tejido amigdalino desaparece rápidamente no así del tracto gastrointestinal y tejido nervioso obedeciendo quizá a la dificultad de los anticuerpos para llegar a estos lugares.

VIRUS DE POLIO EN TEJIDO VIVO

El embarazo y la menstruación pueden aumentar la susceptibilidad a la infección, la carencia de amígdalas y adenoides (adenoamigdalectomia) produce con mayor frecuencia la poliomielitis bulbar.

El periodo de incubación varia de 3 a 35 días con un promedio de 2 a 20 días después del contacto con el virus. Es en extremo importante hacer notar que lo que se conoce de la forma de ataque del virus es por la vía experimental.

Al inocular a un primate por vía de ingestión rara vez produce la forma paralítica de la enfermedad, solo una breve aparición del virus en la sangre y luego en las heces produciendo finalmente inmunidad, detectada por la presencia de anticuerpos específicos, sin embargo y esto es muy importante, al morir el animal de experimentación y hacer la necropsia de aquellos que no presentaron la enfermedad clínica aparente, si se encontraron lesiones poliomielíticas diseminadas en el sistema nervioso central.

Las lesiones que produce el virus son muy especificas debiéndose esto a la replicación del virus. El cuadro clínico depende del número y localización de las neuronas afectadas No muriendo todas algunas se recuperan de 3 a 6 semanas. Es muy importante hacer notar que en cortes histológicos de necropsias humanas, las lesiones neurológicas fueron más extensas con respecto al cuadro clínico que se presentó. Puede haber una gran destrucción de neuronas diseminadas sin que se aprecie incapacidad clínica.

Las regiones más afectadas del sistema nervioso central son:

1. Médula espinal, especialmente astas anteriores (motoras)

2. tronco cerebral, de este los núcleos vestibulares y pares craneales, y el más importante la formación reticular (aquí se encuentran los centros vitales, respiración, ritmo cardiaco etc,).

3. cerebelo, sobre todo el techo y vermis.

4. cerebro medio, materia gris.

5. tálamo e hipotálamo.

6. pallidum

7. corteza cerebral (motora).

La parálisis flácida es la expresión más evidente de la lesión de las neuronas, la atrofia muscular se debe a la denervación, el dolor muscular y rigideces se deben a la lesión del tronco cerebral y las ARRITMIAS CARDIACAS, HIPERTENSION ARTERIAL Y LAS AFECCIONES RESPIRATORIAS A LA LESION DE LA FORMACIÓN RETICULAR. (CENTROS VITALES)

POLIOMIELITIS Y POSTPOLIO, ¿LA ENFERMEDAD OLVIDADA ?

Poliomielitis, la enfermedad.

El 95% de los pacientes que sufrieron la enfermedad, nunca presentaron síntomas de la misma y sin embargo, constituyen la fuente más importante de contagio.
 Se reconocen 4 formas clínicas de la POLIO.

1.- POLIOMIELITIS MENOR O ABORTIVA. Esta forma sólo se supone en epidemias, en particular en personas expuestas a un enfermo claramente reconocido como tal. Se presenta como un leve cuadro febril, acompañado de malestar general, falta de hambre, nauseas, vómitos, dolor de cabeza y faringe, estreñimiento y dolor abdominal.

Lo más común es que no se presenten todos los síntomas, solo la fiebre y algún otro síntoma de los ya mencionados.

2.- POLIOMIELITIS NO PARALÍTICA. Los primeros síntomas son similares a los de la polio abortiva pero el dolor de cabeza, la nausea y el vómito son más intensos, además, hay rigidez y dolor "sordo" de músculos de nuca, espalda y región lumbar, no es rara una parálisis pasajera de la vejiga y muy a menudo hay estreñimiento, en la mayoría de los enfermos (66%) existe un corto intervalo sin síntomas entre las fases primera (poliomielitis menor) y la segunda (poliomielitis mayor, con afectación del sistema nervioso central).

Este curso en dos fases es mucho menos frecuente en adultos en los que la evolución de los síntomas es mucho más rápida. Para el diagnóstico de polio en segunda fase es necesaria la comprobación de la rigidez de nuca y dorso, además de exámenes de laboratorio, sobre todo la presencia del virus en faringe y heces o la presencia de anticuerpos específicos.

3.- POLIOMIELITIS PARALÍTICA. Esta forma de polio esta precedida por los síntomas de polio abortiva (menor) a la que se le agregan signos de irritación meníngea, además de signos de invasión de células nerviosas motoras de la medula espinal, cerebro, núcleos de nervios craneales, que se manifiestan con paresias (debilitamiento o parálisis ligera) o parálisis franca de varios músculos, además de la médula espinal se pueden presentar lesiones de varias partes del sistema nervioso, como la formación reticular del bulbo raquídeo (centras vitales: como la respiración o ritmo cardiaco). En la afección espinal es frecuente encontrar zonas "saltadas" es decir es posible que la médula cervical y la lumbar estén afectadas y la torácica no. La poliomielitis paralítica puede presentarse, clínicamente de 3 formas:

I.- FORMA ESPINAL

A) Cervical.

B) Torácica.

C) Lumbar.

D) cualquier combinación de A, B, y C.
Se inicia con síntomas de enfermedad menor, fiebre malestar general. Los síntomas desaparecen después de pocos días, para reaparecer de 5 a 10 días después con fiebre y síntomas de irritación meníngea, apareciendo la parálisis, dolor tipo calambre en los músculos inervados por las neuronas afectadas, hipersensibilidad de la piel, malestar intenso con espasmo muscular. En niños menores de 5 años es muy común la paresia de una pierna, en enfermos de 5 a 15 años la debilidad de un brazo o la paraplejía (parálisis de ambos miembros superiores) y en adultos después de los 16 años es más frecuente la cuadraplejia (parálisis de los 4 miembros), parálisis de vejiga y músculos respiratorios. 
La parálisis muscular depende de la región medular afectada, la enfermedad suele atacar en forma aislada las regiones cervical, torácica, o lumbar, siendo la más frecuente la lumbar. Es esta la razón por la que hay mas sobrevivientes con secuelas en miembros inferiores. Cuando hay más participación de la región cervical, se presenta paresia o parálisis de los músculos del hombro, brazos, cuello y diafragma, existiendo siempre el peligro de parálisis respiratoria. La participación de la región torácica causa la debilidad de los músculos toráxicos, parte superior de abdomen y columna vertebral, esta debilidad provoca dificultad para respirar. La participación de la región lumbar produce parálisis de los músculos de las piernas, parte inferior del abdomen y espalda, además de lesiones combinadas de grupos musculares (glúteos, posiliaco, cuadriceps crural, gemelos, peroneo, tibial anterior, tensor de la fascia lata, sartorio) En ningún caso hay trastornos de sensibilidad, sólo motora. En su forma grave hay taquicardia, hipertensión arterial, arritmia cardiaca y enfriamiento de extremidades afectadas.

II.- FORMA BULBAR.

Esta forma difiere de una epidemia a otra variando del 6 a el 25% de los casos. En el 85% de pacientes con amigdalectomia se presenta esta forma los síntomas inician como una forma espinal después se presentan los síntomas dependiendo de la región afectada del tallo cerebral (bulbo, protuberancia o mesencéfalo) Los signos y síntomas son producidas por la disfunción de los núcleos:

1. De los primeros pares de nervios craneales, se observan parálisis aisladas de los nervios oculares y oftalmoplejia (parálisis de los músculos de los ojos) total. Trastornos de pupilas, dificultad para masticar o cerrar la boca, desviación de mandíbula, desviación de la comisura de la boca y para cerrar los párpados y muy raramente trastornos auditivos.

2. Disfunción de los últimos pares craneales. parálisis de los músculos de la deglución, dificultad para tragar y pasar saliva, la voz se vuelve nasal, debilidad y parálisis de las cuerdas bucales, ronquera y estridor laríngeo, debilidad de la lengua así como de los músculos del cuello.

La lesión del centro respiratorio del bulbo raquídeo, produce irregularidades del ritmo y la profundidad y frecuencia de la respiración pudiendo llegar a producir la muerte por asfixia. La lesión del centro regulador de la circulación produce labios de color rojo cereza oscuro, piel enrojecida, pulso rápido y a menudo arritmia cardiaca, hipertensión arterial de moderada a grave que puede llegar a choque irreversible y por ende la muerte.

III.- FORMA BULBO ESPINAL.

No es mas que una combinación de una poliomielitis bulbar con una espinal a la vez presentando síntomas combinados de las dos. Su principal característica es el hipo.

4.- POLIOENCEFALITIS.

Los síntomas se presentan aislados o combinados con los de una poliomielitis bulbar o espinal. Hay síntomas de lesión cerebral difusa o focal.

A) Síntomas de lesión cerebral difusa. Confusión mental, agitación, ansiedad, sensación de muerte inminente, somnolencia, temblores, estremecimiento, contracciones y espasmo de músculos de cara y extremidades, temblor de manos, insomnio intenso, letargia y muerte.

B) Síntomas de lesión cerebral focal. Pueden presentarse signos y síntomas focalizados o ser asintomática, solo se demuestra en la autopsia, en algunos casos hay agnosia (perdida de la facultad de reconocer, personas, objetos, sonidos, imágenes) auditiva, visual o verbal.

POLIOMIELITIS (El pronóstico)
La mortalidad total de la polio es del 5% aproximadamente: los pacientes que sufrieron el tipo abortivo y no paralítico se recuperaron por "completo" (?).

Aproximadamente el 5% de los niños y del 15 al 30 % de los adultos (aumentando con la edad) mueren a causa de la enfermedad, en su forma paralizante. Cuando hay infección bulboespinal, sobre todo con disfunción bulbar o de los nervios intercostales y el nervio frénico, la mortalidad varía entre el 25 y el 75 %.

Muchos de los pacientes que padecieron la forma paralítica se recuperan por "completo" (?). Un número bastante grande presenta algún grado de recuperación de la función muscular y sólo algunos quedan totalmente paralizados.

No deja de ser sorprendente y paradójico, el hecho que cuando más se pone en peligro la vida en la fase aguda, más frecuente es la recuperación "completa" (?) sí el paciente sobrevive.

El grado final de la recuperación funcional, depende del numero de neuronas totalmente destruidas, varía desde prácticamente ninguna (?) al 10% o bien puede llegar a el 100%.

COMENTARIOS DEL AUTOR

Hasta aquí algunos conceptos de la poliomielitis (no es más que una mínima parte de lo que se conoce) pero que tiene como único objeto, tener el conocimiento fundamental de lo que nos paso, para poder explicarnos lo que nos esta pasando. Omito intencionalmente el diagnóstico diferencial, el tratamiento y la profilaxis por no considerarlos de utilidad.

Solo quiero agregar algunas inquietudes que muy probablemente sean comunes a todos, después de muchos meses de estar estudiando el síndrome estoy totalmente seguro de la existencia del mismo.

Creo que el problema más grave es la ignorancia de la comunidad medica mundial de la existencia del mismo y que repercute directamente en la mala atención del paciente. Desde mi punto de vista, es de suma importancia la revaloración epidemiológica mundial de los pacientes que sufrieron polio, sobre todo en las epidemias de los 50 y 60, porque creo que no fuimos tratados de la forma mas adecuada. ¿Cuantos pacientes sobreviven actualmente en todo el mundo con secuelas de polio?, ¿cuantos de ellos presentan síntomas de síndrome postpolio?, no hay estudios completos solo cifras aisladas. El síndrome es una enfermedad primariamente neurológica y como tal debería de ser tratada. El paciente debe de ser valorado desde su primera visita por un equipo médico multidisciplinario encabezado por el neurólogo, y asistido por un médico en terapia física, un médico internista, un anestesiólogo, un endocrinólogo y traumatólogo y ortopedista y valorado desde todos estos ángulos.

Hace mucha falta la estimulación de estos equipos para la investigación médica del caso, ya se está haciendo en algunos países (eso es muy bueno) pero hay pacientes con secuelas de polio por todo el mundo.
Dr. Jorge Federico Eufracio Téllez 

CODIGO G "14" El pasado mes de febrero de 2009 y como resultado de la reunión anual del Comité de Revisión y Actualización de la Organización Mundial de la Salud, (OMS) que tuvo lugar en Delhi, durante el mes de octubre de 2008, la Clasificación Internacional de Enfermedades, en su versión 10 (ICD-10) ha adjudicado un lugar específico al Síndrome Post-Polio (SPP) clasificándolo bajo el código "G14" y excluyéndolo del código B91 (Secuelas de poliomielitis), en el que antes ese organismo lo consideraba abarcado Más informes

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